Bente modtog i efteråret 2022 et nedslående brev fra sit forsikringsselskab. Beskeden var, at forsikringen stoppede udbetalingen fra hendes forsikring mod tab af erhvervsevne efter 5 års udbetalinger. Selvom Bente var tilkendt førtidspension fra kommunen året forinden, så vurderede forsikringen, at Bente godt kunne arbejde på mere end halv tid. Vi var ikke enige med forsikringsselskabet i den vurdering – og derfor hjalp vi Bente med at klage over forsikringsselskabets afgørelse.
Forløbet op til udbetalingsstop
Bente havde inden den hårde besked fra forsikringsselskabet haft et langt og sejt forløb, som der i øvrigt så ud til at være sat et punktum for.
Hun blev oprindeligt sygemeldt fra sit arbejde i 2016 pga. stresssymptomer. Men på trods af flere forskellige behandlingstiltag forværredes tilstanden og Bente endte med en opsigelse. Bente havde tegnet forsikring mod tab af erhvervsevne, og dermed sikret sig mod den situation, hvor hendes løn ophørte og hendes indtægt ændrede sig væsentligt.
Forsikringsselskabet påbegyndte udbetaling fra ordningen fra primo 2017. Nu startede et langt og svært forløb for Bente i kommunalt regi, først på sygedagpenge og efterfølgende på ressource-forløbsydelse. Hendes helbredsmæssige tilstand blev dårligere, og der tilkom flere forskellige problematikker, herunder en trafikulykke i 2019 med deraf følgende fysiske skader, som ikke gjorde tingene nemmere.
På grund af de omfattende helbredsmæssige problematikker og massive skånehensyn lykkedes det ikke at iværksætte afprøvning af Bentes arbejdsevne i det kommunale forløb, og hun blev tilkendt førtidspension med virkning fra ultimo 2021 efter et sygdomsforløb på mere end 4 år. Kommunen vurderede på baggrund af omfattende lægeligt materiale, at behandlingsmulighederne var udtømte, og det blev anset som formålsløst at forsøge at udvikle Bentes arbejdsevne.
Forsikringsselskabet vurderede sagen anderledes
Men forsikringsselskabet så på sagens oplysninger i et noget andet lys. I efteråret 2022 foretog de deres egen vurdering af Bentes generelle erhvervsevne og ikke kun i forhold til det hidtidige erhverv. De mente ikke, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat til mindre end halvdelen, som var betingelsen for fortsat udbetaling fra forsikringen. Udbetalingen fra forsikringen blev derefter stoppet med virkning fra udgangen af 2022.
Ankenævnet gav medhold
Sammen med Bente klagede vi over afgørelsen, men selskabet fastholdt deres vurdering og lagde i den forbindelse vægt på, at der efter deres vurdering var beskedne objektive fund sammenholdt med de subjektive klager. Der ansås derudover at være bedring i smerteproblematikken, da Bente ikke længere anvendte stærkt smertestillende. Helt overordnet pegede selskabet på, at der i det lægelige materiale var indikationer på en generel bedring. Sagen måtte derfor afgøres ved Ankenævnet for Forsikring, da vi anså selskabets vurdering i sagen som helt urimelig.
I november 2024 kunne Bente så endelig få sit punktum i sagen. Ankenævnet gav hende medhold i, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat til mindre end halvdelen, og at hun derfor var berettiget til fortsat udbetaling fra sin forsikringsordning med virkning fra januar 2023 og fremefter.
Vi giver ikke op
Hos KLA Personskade er det ikke første gang, at vi ser en sag som denne, hvor forsikringsselskabet ser stort på konklusionerne i det kommunale forløb og går deres egen vej i vurderingen af den nedsatte erhvervsevne hos en kunde. Det kan være frustrerende som kunde at blive afvist af sit forsikringsselskab, når man har brug for sin forsikring. Det lykkedes os heldigvis at hjælpe Bente med at få genoptaget udbetalingen fra hendes forsikring mod tab af erhvervsevne. Vi har stor erfaring i sager om vurdering af tab af erhvervsevne, herunder klage til Ankenævnet for Forsikring. Måske kan vi også hjælpe dig?
